BOL U GRUDIMA

(Rifat Sejdinović, Besim Prnjavorac, Omer Bedak)

Bol je kompleksna subjektivna senzacija koja je od osobe do osobe različita u svom obliku, jačini, mjestu javljanja, trajanju. Grudna bol predstavlja neugodnu senzaciju lokaliziranu u grudnom košu.

U respiratornom sistemu bol može poticati iz parijetalne pleure, velikih dišnih puteva, torakalnog zida, dijafragme i medijastinuma. Grudna bol veoma je važan simptom, jer vrlo često može ukazivati na ozbiljno oboljenje koje može ugroziti život.

Akutna pleuralna bol

Pleuralna bol je oštra, dobro lokalizirana, koja se pogoršava na kašljanje i udisaj.

Najčešći uzroci akutne pleuralne boli su:

• Pneumonija;
• Plućna tromboembolija;
• Pneumotoraks;
• Fraktura rebara;
• Plućne infekcije;
• Autoimune bolesti (SLE, RA).

U diferencijalnoj dijagnozi vrlo je važno razlikovati pleuralnu bol od atipičnih prezentacija ozbiljnih oboljenja kao što su infarkt miokarda, disekcija aorte, ruptura jednjaka, pankreatitis. Sumarni diferencijalno-dijagnostički pristup prikazan je na tabeli 1.2.

Hronična pleuralna bol

Najčešći uzroci koji izazivaju trajnu bol u grudima su:

• Maligna bolest pleure ili infiltracija zida grudnog koša (hronična ometajuća bol, nije vezana za respiraciju, može ometati spavanje);
• Pleuralna infekcija (TBC ili empijem);
• Azbestoza pleure;
• Autoimuna oboljenja;
• Rekurentne plućne infarkcije (uz ovu bol se javlja i dispneja, češće su epizodne pojave boli u odnosu na konstantnu bol).

Dijagnoza pleuralne boli

Dijagnostika obuhvata RTG toraksa, EKG, gasne analize krvi, upalne markere, D-dimer, te CT toraksa i serumska antitijela pomoću kojih se, uz detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, može dijagnosticirati ili isključiti većina od navedenih uzroka.

  

            Tabela 1.2 Diferencijalno-dijagnostički pristup boli u grudima.

Dijagnoza	Vrsta bola	Karakteristike bola	EKG	Rtg pluća	Preporuka
Angina pectoris	Substernalni	Brzo nastupajući, vezan za napor, prolazan	ST depresija, rijetko elevacija	Uredan	Prestaje nakon NGL lingvaleta
Infarkt miokarda	Substernalni, razdirući	Perzistentan, vrlo jak	ST elevacija, rjeđe depresija	Uredan, ili znakovi popuštanja srca	Prestaje na opijate, pozitivan troponin, moguća hipotenzija
Plućna embolija	Pleuralni	Nagli početak, najčešće s dispnejom	Nespecifičan, moguće opterećenje DV	Normalan, ili opacifikacija s manjom pl.efuzijom	Analizirarati riziko faktore za vensku tromboemboliju
Plućna arterijska hipertenzija	Postepeni početak	Prisutna dispneja s pogoršanjem na napor, ev. edemi	Znaci opterećenja desnog srca	Naglašen vaskularni crtež	Isključiti pl.emboliju, interstiicijske bolesti pluća
Bakterijska pneumonija	Pleuralna (Pleurodinija)	Relativno brzi, ali ne nagli početak	Uredan	Pneumonična konsolidacija, slijedi anatomiju	Groznica, produktivan kašalj
Pneumotoraks	Oštar, unilateralni	Nagli nastanak s dispnejom	Normalan	Kolabirano pluće, slobodan zrak	Najčešće astenična konstitucija, često rekurentni
Perikarditis	Pleuralni	Postepeno nastupanje, bol u cijelim grudima	ST elevacija u svim prekordijalnim odvodima	Moguće široka silueta srca	Perikardno trenje
Disekantna aneurizma aorte	Substernalni, naglo nastupanje	Iradijacija ka leđima	Nespecifičan, HLV ili imitacija DI	Ev.proširenje medijastinuma	Obavezno CT, moguće stanje šoka
Reflux esophagitis	Substernalni	Imitira anginu pectoris	Normalan, ili ST-T promjene	Normalan	Prolazi na antacide, nekada na NGL ling.
Osteohondritis	Lokalizirani, na mjesto upale	Pojačan s kašljem ili dubokim disanjem	Normalan	Normalan	Osjetljivost na palpaciju
Herpes zoster	Oštar, unilateralni	Bolna parestezija	Normalan	Normalan	Lokalni kutani nalaz

Literatura

1. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise
2. Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 40:1531–1540, 2002.
3. Douglas PS, Khandheria B, Stainback RF, et al: ACCF/ASE/ACEP/ AHA/ASNC/SCAI /SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American
4. Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular  angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and
5. Society for Cardiovascular Magnetic Resonance: Endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Circulation 117:1478–1497, 2008.
6. Christensen J: Origin of sensation in the esophagus. Am J Physiol 246:G221–G225, 1984.
7. I-13. Richter JE: Gastroesophageal reflux as a cause of chest pain. Med Clin North Am 75:1065–1080, 1991.
8. Pasricha PJ: Noncardiac chest pain: From nutcrackers to nociceptors. Gastroenterology 112:309–310, 1997.
9. Lewin KH, Wilbourn AJ, Maggiano HJ: Cervical rib and median sternotomy–related brachial plexopathies: A reassessment. Neurology 50:1407–1413, 1998.