četvrtak, 18. travnja 2013.

Prenatalni testovi na genetske poremećaje

Uvod Genetski poremećaji mogu potjecati od nedostatka u genima ili od hromosomskih nenormalnosti. Kod nekih ljudi genetski izbor moguć je prije nego što dobiju dijete, drugi se pokažu nosiocima za genetski poremećaj nakon što su dobili dijete ili fetus sa nenormalnošću. Genetska nenormalnost može se dijagnosticirati prije ili nakon rođenja, koristeći različite postupke.



Genetski poremećaji mogu biti očiti pri rođenju (prirođeni poremećaji) ali se ne moraju iskazati sve dok ne protekne nekoliko godina. Neki poremećaji mogu prije nastati zbog izlaganja lijekovima, hemikalijama ih drugim štetnim činiocima, poput rtg zraka prije rođenja.


OBITELJSKA ISTORIJA BOLESTI

Prvi korak u razmatranju mogućnosti genetske nenormalnosti je uzimanje obiteljske istorije bolesti. Doktor ili genetski savjetnik sastavlja obiteljsko stablo pitajući o zdravstvenim poteškoćama koje pogađaju članove obitelji. Za tačnu procjenu genetičke opasnosti, obično su potrebni podaci o tri generacije. Bilježi se zdravstveno stanje ili uzrok smrti svih rođaka u prvom koljenu (roditelja, braće i sestara, djece) te rođaka u drugom koljenu (tetaka, ujaka, djedova i baka). Mogu pomoći i podaci o etničkom porijeklu i međusobnom stupanju u brak među rođacima. Ako je obiteljska istorija bolesti složena, potrebni su podaci o još daljim rođacima. Mogu biti zatraženi zdravstveni podaci izabranih rođaka, ukoliko postoji mogućnost da oni imaju genetski poremećaj.

Dijagnoza mnogih genetskih poremećaja zasniva se na tjelesnom pregledu ili ishodima laboratorijskih pretraga. Kod mrtvorođenčadi ili djece koja umiru ubrzo nakon poroda bitno je pažljivo bilježenje nenormalnosti. Fotografije takve djece i Rtg slike čitavog tijela, obično napravljene kao dio medicinske dokumentacije, mogu biti od neprocjenjive važnosti za buduće savjetovanje. Tkiva koja su zamrznuta i sačuvana mogu također biti korisna za buduća genetska istraživanja.


IZBOR NOSILACA

Nosilac je osoba koja ima recesivni gen za neku osobinu ali to ne iskazuje. Budući se roditelji mogu podvrći pretragama skrininga (izbora) kako bi se odredilo jesu li nosioci za određene poremećaje. Poteškoće se mogu iskazati u djeteta čiji su majka i otac nosioci recesivnog gena za istu bolest. Premda nijedan roditelj nema bolest, dijete koje dobije recesivne gene od oba roditelja, bolest će imati. Mogućnosti ovog događaja su jedan naprama četiri u svakoj trudnoći.

Najčešći razlozi za prebir nosilaca su, da daju budućim roditeljima podatke o tome da li bi buduće dijete moglo primiti dva pogubna gena, te da im se pomogne pri odlukama u pogledu trudnoće. Roditelji mogu, npr. odlučiti podvrći se pretragama prije rođenja (prenatalna dijagnostika) tako da se fetus može liječiti ili trudnoća prekinuti ako je fetus bolestan. S druge strane, oni mogu odgađati trudnoću ili se odlučiti za umjetnu oplodnju jajnom stanicom ili spermijem davaoca koji nije nosilac recesivnog gena.

Skrining baš svake, čak i na najučestalije nasljedne bolesti, nije moguć. Hoće li se izbor učiniti ovisi o slijedećim mjerilima:
•           Ako je bolest uzrokovana recesivnim genom jako onesposobljavajuća ili smrtonosna
•           Ako za nju postoji pouzdana pretraga izbora
•           Ako se fetus može liječiti ili postoje druge mogućnosti oplodnje
•           Ako postoji vjerovatnost da je osoba nosilac er u obitelji postoji ta bolest ili je ona učestala u etničkoj, rasnoj ili zemljopisnoj skupini

U SAD bolesti koje trenutno zadovoljavaju ova mjerila obuhvaćaju Tay-Sachsovu bolest, anemiju srpastih stanica i talasemije. Prebir se također može učiniti kada u obitelji postoji opterećenje u smislu hemofilije, cistične fibroze ili Huntingtonove bolesti. Žena čiji brat ima hemofiliju može imati 50% mogućnosti nošenja gena za hemofiliju. Ako prebir pokaže da ona nije nosilac, praktički nema mogućnosti da ona prenese taj gen. Ovaj podatak čini nepotrebnima invazivnije prenatalne pretrage. Kako bi se utvrdio obiteljski način prenosa bolesti i tako najbolje procijenila mogućnost dobivanja, obično se prebiru podvrgava nekoliko članova obitelji, uključujući one koji boluju od te bolesti.

Anemija srpastih stanica je najčešći nasljedni poremećaj kod crnaca u SAD, pogađajući oko 1 na 400 slučajeva. Osoba koja ima dva recesivna gena za srpastu anemiju, po jedan od svakog roditelja, ima anemiju srpastih stanica. Osoba koja ima jedan gen za srpastu anemiju i jedan normalni gen ima karakteristike anemije srpastih stanica. U takve osobe, normalni gen usmjerava stvaranje normalnih crvenih krvnih stanica a gen za srpastu anemiju dovodi do stvaranja nenormalnih stanica ali u nedovoljnom broju da bi se osoba razboljela. Međutim, takve se stanice mogu otkriti u uzorcima krvi. Osobu sa karakteristikama može se otkriti kao nosioca bolesti.

Anemija srpastih stanica može se dijagnosticirati prije rođenja biopsijom horijalnih resica, kod koje se uzima i pretražuje komadić posteljice, ili amniocentezom, kod koje se uzima i pretražuje uzorak plodove vode koja okružuje fetus unutar maternice. Novorođenčad se također može prebirati na bolest. Oko 10% ljudi rođenih sa anemijom srpastih stanica umire tokom djetinjstva.

Tay-Sachsova bolest, autosomno recesivna bolest, javlja se u oko 1 na 3600 djece Aškenazi Židova (Židova istočno europskog porijekla) ili djece roditelja francusko-kanadskog porijekla.
Za otkrivanje bolesti fetusa može se koristiti biopsija horijalnih resica ili amniocenteza.

Talasemije su skupina nasljednih poremećaja kod kojih je smanjeno stvaranje normalnog hemoglobina što uzrokuje anemiju. Među osobama iz sjeveroistočne Azije najčešća je alfa talasemija, u SAD najčešća je među crncima. Beta talasemije nalaze se u svih rasa ali češće kod ljudi iz mediteranskih zemalja, Srednjeg istoka te dijelova Indije i Pakistana. Nosioci obje vrste talasemije mogu se pronaći izvodeći uobičajenu krvnu sliku. Složenije pretrage potvrđuju dijagnozu. Bolest u fetusa može se dijagnosticirati koristeći postupke molekularne biologije, kojima se pronalaze i oni koji bolest imaju, kao i oni koji su nosioci.


PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

Pretrage se mogu izvoditi prije rođenja (prenatalna dijagnoza), ukoliko je par izložen povećanoj opasnosti od dobivanja djeteta sa hromosomskom ili genetskom nenormalnošću. Hromosomska nenormalnost, kod koje je poremećen broj ili građa hromosoma, se javlja u oko 1 na 200 živorođene djece. Većina fetusa sa hromosomskom nenormalnošću umire prije rođenja, obično tokom prvih mjeseci trudnoće.

Neke od ovih nenormalnosti su nasljedne, mada većina se događa slučajno. Downov sindrom (trisomija 21) je najčešća i najpoznatija hromosomska nenormalnost među živorođenom djecom, ali događaju se i mnoge druge. Većina se može otkriti prije rođenja, dijagnostički postupci nose vrlo malu, ali istinsku opasnost, osobito za fetus. Kod mnogih parova strah je veći od želje za saznanjem o tome ima li njihovo dijete hromosomsku nenormalnost pa se ne podvrgavaju testiranju.

Slijedi opis okolnosti u kojima je povećana mogućnost dobivanja djeteta s kromosomskom nenormalnošću.
•           Trudnoća nakon 35 godina najčešći je činioc rizika za dobivanje djeteta s Downovim sindromom. Premda žene svih dobnih skupina dobivaju djecu sa hromosomskim nenormalnostima, učestalost Downova sindroma povećava se sa dobi žene, jako iznad 35 godina, iz nepoznatih razloga. Pretrage na kromosomske nenormalnosti tokom trudnoće obično se ponude ženi koja će biti najmanje 35 godina stara u doba poroda a mogu se ponuditi i mlađim ženama. Strah u parova, bez obzira na ženinu dob, često opravdava prenatalne pretrage.

•           Nenormalan nivo pojava u krvi, alfa fetoproteina (bjelančevine koju stvara fetus), humanog korionskog gonadotropina (hormona kojeg stvara posteljica) i estriola (jednog estrogena), može ukazivati na povećanu mogućnost Downova sindoma. Nakon toga treba razmotriti mogućnost amniocenteze.

•           Obiteljska opterećenost hromosomskom nenormalnošću povećava opasnost. Za parove koji su već bili imali jedno dijete s Downovim sindromom, mogućnost dobivanja drugog djeteta sa hromosomskom nenormalnošću je povećana, na oko 1%, ako žena ima manje od 30 godina u doba poroda. Međutim, ako žena ima više od 30 godina, mogućnost je jednaka kao i za bilo koju ženu njene dobi.

•           Za parove koji su dobili živorođeno ili mrtvorođeno dijete sa tjelesnom nenormalnošću, čije stanje hromosoma nije poznato, mogućnost dobivanja drugog djeteta sa hromosomskom nenormalnošću je povećana. Hromosomske nenormalnosti su češće kod djece rođene sa tjelesnim nenormalnostima, kao i kod mrtvorođene djece koja su naizgled normalne građe, a od kojih 5% ima hromosomsku nenormalnost.

•           Hromosomska nenormalnost u jednog ili oba roditelja povećava opasnost. Premda nosioci mogu biti zdravi i nesvjesni svoje hromosomske nenormalnosti, imaju povećanu mogućnost dobivanja hromosomski nenormalne djece te im plodnost može biti smanjena.

•           Kod nekih ljudi, smještaj genetskog materijala u hromosomima je poremećen, što se naziva translokacijom ili inverzijom. Ovi ljudi ne moraju imati tjelesnu nenormalnost, ali opasnost od dobivanja djece sa hromosomskom nenormalnošću im je povećana, jer njihova djeca mogu dobiti dio hromosoma viška ili im dio hromosoma može nedostajati.

•           Prenatalne pretrage općenito se nude kada je u jednog od partnera (žene ili muškarca) povećana vjerovatnost pojave hromosomskih nenormalnosti u djeteta. Takva se nenormalnost može otkriti pretragama žene koja je imala ponavljane spontane pobačaje ili djecu rođenu sa nenormalnostima.

•           U najmanje polovice svih spontanih pobačaja koji se zbivaju tokom prvog tromjesečja trudnoće, fetus ima hromosomsku nenormalnost. U polovice od njih nenormalnost je hromosom viška (trisomija). Ako fetus iz prvog spontanog pobačaja ima hromosomsku nenormalnost, vjerojatno je da ju ima i fetus iz slijedećih spontanih pobačaja, premda to ne mora nužno biti ista nenormalnost. Ako je žena imala nekoliko spontanih pobačaja, treba pretražiti hromosome partnera prije nego što pokušaju dobiti još jedno dijete. Ukoliko se pronađu nenormalnosti, par se može odlučiti na prenatalnu dijagnostiku rano u slijedećoj trudnoći.

Prenatalna dijagnostika pomoću amniocenteze i UZ-a preporučuje se parovima koji imaju barem 1% mogućnosti da dobiju dijete sa nakaznošću mozga ili kičmene moždine (defekt neuralne cijevi). U SAD takve prirođene nakaznosti pojavljuju se u 1 na 500 do 1000 poroda. Neki od primjera su spina bifida (nepotpuno zatvaranje koštanog dijela kičme) i anencefalija (odsutnost velikog dijela mozga i kostiju lubanje). Većina ovih nakaznosti uzrokovana je nenormalnostima na nekoliko gena (poligenski). Neki nastaju zbog nenormalnosti jednog gena, hromosomske nenormalnosti ili djelovanja lijekova. Opasnost da će se ista nakaznost pojaviti u druge djece obitelji koja je već bila imala takvo dijete ovisi o osnovnom uzroku.

Par koji je imao dijete sa spinom bifidom ili anancefalijom ima mogućnost od 2% - 3% da ponovno dobije dijete sa jednom od tih nakaznosti. Parovi koji su imali dvoje djece sa takvim nenormalnostima imaju mogućnost od 5% - 10%. Mogućnost ponovnog javljanja ovisi također o tome gdje osoba živi. U Engleskoj, npr., opasnost je veća nego u SAD.

Povećana opasnost može biti povezana sa neodgovarajućom ishranom, zbog toga je danas uobičajeno preporučivanje folne kiseline kao dodatka prehrani kod svih žena u reproduktivnim godinama. Oko 95% svih slučajeva spine bifide ili anencefalije događa se u obiteljima u kojima ne postoji nikakva opterećenost tim nakaznostima.


PRETRAGE ZA PRENATALNI IZBOR I DIJAGNOSTIKU
• Uvod • Pretraga UZ-om • Nivo alfa-fetoproteina • Amniocenteza • Biopsija horijalnih resica
• Hordocenteza

Uvod
Najčešći korišteni testovi za skrining ili dijagnosticiranje genetske nenormalnosti u fetusa obuhvaćaju UZ pretragu, mjerenje nivoa alfa fetoproteina u trudničinoj krvi, amniocenteze, biopsije horionskih resica i kordocenteze (uzimanja uzorka krvi fetusa iz krvne žile pupkovine punkcijom iglom kroz majčin trbušni zid).

PRETRAGA ULTRAZVUKOM

Pretraga ultrazvukom u trudnoći vrlo je uobičajena i nema poznatih opasnosti za ženu niti za fetus. Postavlja se pitanje, treba li sve trudnice podvrći ovoj pretrazi, vjerovatno je kako nije baš svima rutinski potrebna. Pretraga UZ-om tokom trudnoće izvodi se iz raznih razloga. Tokom prva 3 mjeseca UZ može otkriti je li fetus živ, koliko je star i koliko se fetusa nalazi. Nakon trećeg mjeseca, UZ pretrage mogu pokazati postoje li neke jasne nakaznosti u građi fetusa, gdje je smještena posteljica i postoji li odgovarajuća količina plodove vode. Spol fetusa obično se može utvrditi kasno tokom drugog tromjesečja.

UZ se često koristi za provjeru postojanja nenormalnosti fetusa kada trudnica ima visok nivo alfa-fetoproteina ili obiteljski opterećenu istoriju bolesti prirođenim nakaznostima. Međutim, ni jedna pretraga nije potpuno tačna i normalni ishod UZ pretrage nije garancija daje dijete normalno.

NIVO ALFA-FETOPROTEINA

Nivo alfa-fetoproteina mjeri se u krvi trudnica kao način skrininga, jer visok nivo ukazuje na povećanu vjerovatnost spine bifide, anencfalije ili drugih nakaznosti. Visok nivo može također ukazivati da je trajanje trudnoće u trenutku uzimanja uzorka krvi podcijenjeno, da se nalazi više od dva fetusa, da postoji mogućnost pobačaja (prijeteći pobačaj) ili da je fetus odumro.

Ova pretraga "promaši" oko 10% - 15% fetusa koji imaju nedostatke kičme. Najtačniji rezultati mogu se dobiti kad se uzorak krvi uzima između 16-18 sedmice trudnoće, uzorak uzet prije 14 sedmica ili nakon 21 sedmice neće dati tačne rezultate. Ponekad se pretraga ponavlja 7 dana nakon uzimanja prvog uzorka krvi.

Ukoliko je nivo alfa-fetoproteina visok, izvodi se pretraga UZ-om kako bi se utvrdilo postoji li nakaznost. U oko 2% žena pregledanih UZ-om, UZ ne utvrđuje uzrok visokog nivoa alfa-fetoproteina. U tim slučajevima, obično se izvodi amniocenteza kako bi se izmjerio nivo alfa-fetoproteina u plodovoj vodi, koja okružuje fetus. Ova pretraga otkriva defekte neuralne cijevi pouzdanije od mjerenja nivoa alfa-fetoproteina u majčinoj krvi. Međutim, krv fetusa može iscuriti u plodovu vodu tokom amniocenteze, uzrokujući lažno visok nivo alfa-fetoproteina.

Otkrivanje enzima acetilholinesteraze u plodovoj vodi pomaže pri potvrđivanju dijagnoze nenormalnosti. U praktično svim slučajevima anencefalije i 90% - 95% slučajeva spine bifide, nivo alfa-fetoproteina je visok a acetilholinesteraza se može otkriti u plodovoj vodi. Oko 5% - 10% slučajeva spine bifide ne može se otkriti amniocentezom jer je otvor na kičmi prekriven kožom pa alfa-fetoprotein ne može izlaziti van.

I razne druge nenormalnosti mogu uzročiti visok nivo alfa-fetoproteina u plodovoj vodi, uz nivo acetilholinesteraze koja se može otkriti, ili bez nje. U njih spadaju suženje izlaznog mišića želuca (stenoza pilorusa) i defekti trbušnog zida, poput omfalokele.

Premda UZ sa visokom mogućnošću razlučivanja može često otkriti ove nenormalnosti, normalni rezultati ne garantiraju da je fetus bez nenormalnosti. Žene koje imaju visok nivo alfa-fetoproteina imaju također veću mogućnost komplikacija tokom trudnoće, poput zastoja u rastu ili smrti fetusa te prijevremenog odljuštenja posteljice (abrupcije posteljice).

Nizak nivo alfa-fetoproteina, tipično uz visok nivo humanog horionskog gonadotropina i nizak nivoa estriola u majčinoj krvi, ukazuje na drugačiju skupinu nenormalnosti, uključujući Downov sindrom. Doktor može, npr. uzimajući u obzir ženinu dob i nivoe ovih pokazatelja u krvi, procijeniti kako postoji mogućnost da fetus ima Downov sindrom. Abnormalan nivo ovih pokazatelja može također ukazivati da se duljina trajanja trudnoće netačno procijenila ili da je fetus odumro.

Ako se UZ-om ne može utvrditi uzrok nenormalne razine pokazatelja u krvi, obično se izvode amniocenteza i analiza hromosoma kako bi se ušlo u trag Downovom sindromu i drugim hromosomskim nenormalnostima.

AMNIOCENTEZA

Amniocenteza je jedan od najčešćih postupaka za utvrđivanje nenormalnosti prije poroda, a najbolje ju je izvesti između 15-17 sedmice trudnoće.

Tokom postupka, fetus se uz pomoć UZ-a promatra na ekranu. Doktor bilježi rad srca, dob fetusa, smještaj posteljice, količinu plodove vode i broj fetusa. Zatim, vođen UZ-om, doktor ubada iglom kroz trbušni zid u plodovu vodu. Voda se izvlači za pretragu a igla se vadi. Rezultati su obično dostupni za 1-3 sedmice. Žene koje imaju Rh negativnu krv dobivaju nakon postupka RHo(D) imunoglobulin, u svrhu smanjenja opasnosti od senzibilizacije (razvoja os¬jetljivosti) zbog izlaganja krvi fetusa.

Amniocenteza predstavlja malu opasnost za ženu i fetus. Kratkotrajno tačkasto vaginalno krvarenje ili curenje plodove vode zbiva se u oko 1% - 2% žena i obično prestaje samo od sebe.

Nakon amniocenteze, procjenjuje se da je opasnost od spontanog pobačaja 1 na 200, premda su neka istraživanja utvrdila da je ona manja. Ozljede fetusa iglom su izuzetno rijetke. Amniocenteza se obično može izvesti i kada žena nosi dvojke pa čak i još više fetusa.

BIOPSIJA HORIJALNIH RESICA

Biopsija horijalnih resica koristi se za dijagnosticiranje nekih poremećaja fetusa između 10 i 12 sedmice trudnoće. Biopsija horijalnih resica može se učiniti umjesto amniocenteze, osim ukoliko pretraga ne zahtijeva posebno baš plodovu vodu, poput mjerenja nivoa alfa-fetoproteina u plodovoj vodi. Prije postupka, uradi se UZ kako bi se potvrdilo da je fetus živ, kolike je dobi i gdje je posteljica.

Prvenstvena prednost biopsije horijalnih resica je u tome što su rezultati dostupni puno ranije tokom trudnoće, nego što su to u amniocenteze. Uz ranije rezultate ako se utvrdi nenormalnost, za okončanje trudnoće se mogu primijeniti jednostavniji i jeftiniji postupci. Ako se ne pronađe nenormalnost, to će se prije okončati napetost koju par osjeća. Rana dijagnoza može biti potrebna i kako bi se fetus liječilo na odgovarajući način prije poroda.

Davanje kortikosteroida trudnici, npr. može spriječiti da se u ženskog djeteta sa prirođenom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde, nasljednim poremećajem kod kojega su nadbubrežne žlijezde povećane i stvaraju preveliku količinu androgena (muških hormona), razviju muške osobine.

Ako je žena sa Rh negativnom krvlju bila senzibilizirana na Rh pozitivnu krv, biopsija horijalnih resica se ne izvodi, jer može pogoršati njezino stanje. Umjesto nje, između 15-17 sedmice može se napraviti amniocenteza.

Kod biopsije horijalnih resica, kroz vrat maternice ili trbušni zid, uzima se mala količina horijalnih resica (sitnih izdanaka koji čine dio posteljice). Pri transcervikalnom postupku, žena leži na leđima, nogu savijenih u kukovima i koljenima, obično poduprta držačima za koljena ili pete. Vođen UZ-om, doktor uvodi kateter (savitljivu cijev) kroz vaginu i vrat maternice u posteljicu. Mali komadić posteljice usiše se injekcijskom špricom.

Transcervikalni se postupak ne može koristiti ako žena ima nenormalnost vrata maternice ili aktivnu infekciju spolnih organa, poput genitalnog herpesa, gonoreje ili hronične upale vrata maternice.

Kod transabdominalnog postupka, koža iznad mjesta uvođenja se anestezira, igla se ubode kroz trbušni zid u posteljicu te se uzorak usiše uz pomoć šprice. Niti jedan od postupaka nije bolan. Uzorak se proučava u laboratoriju.

Opasnosti od biopsije horijalnih resica, su usporedive sa onima kod amniocenteze, osim po pitanju opasnosti ozljede ruku i nogu fetusa, koja može biti malo povećana (1 na 3000 slučajeva). Ako dijagnoza nije jasna, može biti nužna amniocenteza. Općenito, tačnost oba postupka je jednaka.

HORDOCENTEZA

Uzimanje uzorka krvi iz pupčane vrpce (perkutano uzimanje uzorka krvi iz pupkovine) korisno je za brzu analizu hromosoma, osobito pri kraju trudnoće kad su UZ-om otkrivene nenormalnosti fetusa. Rezultati često mogu biti dostupni unutar 48 sati. Vođen UZ-om, doktor ubada iglu kroz trbušni zid u pupčanu vrpcu, obično blizu njezinog mjesta povezanosti sa posteljicom, te se uzima uzorak krvi fetusa.

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.