subota, 16. ožujka 2013.

Terapija bola


Najteži bolesnici od raka koji trpe bolove, osim redovne terapije treba i da uzimaju lekove pomoću kojih će biti pošteđeni patnji ili će ih bar umanjiti. Terapija bola nije nimalo jednostavna, naročito u našoj zemlji, jer već nekoliko godina nisu u upotrebi lekovi na bazi morfijuma.


- Morfijum spada u jake droge i kod nas postoji zakonski problem da se u upotrebu vrate tablete na bazi morfijuma. U poslednje vreme o tome se mnogo govori i nadam se da će biti odobrena njihova upotreba, barem u bolnicama, jer je za jake povremene bolove neophodan - rekla je za Glas doktorka Ana Blanka, specijalista za internu medicinu dnevne bolnice Instituta za plućne bolesti i turberkulozu.

U toj dnevnoj bolnici leče se i najteži onkološki bolesnici, napravljena je "ambulanta za bol", koja se vrlo malo razlikuje od običnih, ali je zamišljena da pacijent tamo vodi razgovor sa dva lekara, dr Tatjanom Adžić i dr Anom Blanka, sredom i petkom između 12 i 14 časova. Osim toga, nudi mu se da na skali bola, od jedan do 10 obeleži njihov intenzitet, prema njegovom subjektivnom mišljenju. U razgovoru s pacijentom, doktorke se saglase o terapiji bola, prepisuju kombinacije lekova, a zatim se posle 10 - 15 dana pacijenti javljaju, ili dolaze na kontrolu zbog eventualnog korigovanja.

Ne treba trpeti

- Ipak, moguće je potpuno suzbiti bol, mada to nije lako postići. Koriste se različite grupe lekova, u zavisnosti od stanja pacijenta. Sami bolesnici najčešće počinju da uzimaju brufen, diklofen i dugo na njima ostaju jer su efikasni. Kad ih bol nadjača, trebalo bi da se obrate lekaru i to je najjednostavniji način - navela je doktorka Blanka. Ona kaže i da suzbijanje bola, da bi bilo potpuno efikasno, zahteva vreme i saradnju pacijenta i lekara.

Doktorka naglašava da je potrebno da prođe izvesno vreme da bi kombinacija analgetika i koanalgetika dala najbolje rezultate, jer ona ne samo da može da pomogne, već da i potpuno suzbije bol kad god je reč o stabilno jakim bolovima.

- Ima pacijenata koji umiru, ali ne osećaju bol. Pluća ne bole, ali ako rak zahvati zid grudnog koša, kosti, kičmu, imaće bolove. Vrlo su jaki bolovi i od metastaza na jetri. Bol dosta zavisi od proširenosti bolesti - objasnila je dr Blanka i dodala da je, nažalost, rak pluća karcinom sa vrlo lošom prognozom i kratkim životnim vekom pacijenta, uglavnom godinu ili dve.

Lekarka navodi da je bol isključivo subjektivan i da moraju da veruju pacijentu. Procena bola, prema njenim rečima, zavisi od psihosocijalnih karakteristika, ali da je za naše građane karakteristično da vole da trpe bol, a da ne uzimaju lekove.

- Naši ljudi trpe i ne prijavljuju odmah tegobe. Tu svakako ima i nečeg iz tradicije. Retko ko je odmah realan, uglavnom nam na skali bola pokazuju manji intenzitet nego što procenjujemo da jeste. Kod nas je raširena i opiofobija, strah od opijata, pacijenti se plaše da će postati zavisni. Kao da sam bol nije gori od uzimanja analgetika. Te predrasude postoje i kod lekara, ali se u poslednje vreme menjaju, najpre kod doktora, a zatim i kod pacijenata. Ti lekovi ne mogu proizvesti ništa loše, već omogućavaju normalne životne aktivnosti - navodi dr Ana Blanka.

Ona ističe da pošto pacijent prihvati terapiju bola posle već nekoliko nedelja postaje bolji za dalju saradnju, da postaje motivisaniji i vidi da se bolje oseća kad je bol smanjen.

Tablete bolje od injekcija

- Da bi terapija bola bila potpuno efikasna i odgovarajuća, pacijenti kod kojih je bol izuzetno jak i nestabilan treba da uzimaju morfijumske lekove. Dugodelujućih, morfijumskih preparata, nema dugo na našem tržištu, a brzodelujuće nikad nismo ni imali. A morfijumski preparati su i najjeftiniji - ističe Blanka i dodaje da ima pacijenata koji ih nabavljaju iz okolnih zemalja jer ih u Hrvatskoj, Mađarskoj i Sloveniji ima.

Ona je navela da kod pacijenata postoji zabluda da će im injekcije bolje pomoći od tableta. Efikasnost je ista kao i tableta, a ona preporučuje da se analgetici unose oralnim putem, jer i sama injekcija može da zaboli.

I tretiranje bola je hronična terapija u kojoj lekar propisuje dozu koja svakodnevno mora da se uzima, a nikako po potrebi, bez obzira na to da li je bol uminuo. Kao i kad je reč o šećernoj bolesti i visokom pritisku, terapija ne sme da se prekida.


Od svoje dvadeset i prve godine Erik Lindberg pati od reumatskog artritisa. Godinu i po dana ranije lekari su mu prepisali novu vrstu leka koji je sadržao agens etanercepta. Ova supstanca deluje direktno na zapaljivi proces kostiju i već posle 3 nedelje Čarls je osetio bitno poboljšanje.

Da li je ovo jedinstvena priča o uspehu? »Ne, to je samo jedan u nizu sličnih uspeha«, tvrde istraživači. »Agensi poput etanercepta su preteče sasvim nove terapije u lečenju hroničnih bolova«, kaže Kliford Vulf, sa Medicinskog fakulteta Univerziteta Harvard u Bostonu, SAD. »Danas naučnici razvijaju nove agense, precizne dijagnostičke metode i efikasne terapije koje će za 5 godina učiniti da današnja medicina bola izgleda kao medicina Srednjeg veka«, smatra Dejvid Borsuk, neurolog sa Univerziteta Harvard.

Ovo je radosna vest za ljude širom sveta kojima je mučno bockanje i peckanje u raznim delovima tela deo svakodnevnog života. Izostanci sa posla zbog bolova koštaju samo nemačku privredu oko 20 milijardi evra godišnje.

Novi dijagnostički metodi sada omogućavaju da se precizno odrede putevi bola i prepiše delotvorna terapija. U tu svrhu se koriste moderni dijagnostički metodi koji se oslanjaju na pozitronsku emisionu tomografiju (PET) i funkcionalnu magnetnu rezonancu FMR). »Za sada su ovi metodi dostupni samo istraživačima. Ali, za nekoliko godina koristiće se svakodnevno i u klinikama. Prednost je u tome što ćemo na osnovu snimaka mozga odmah moći tačno da odredimo dijagnozu oboljenja«.

Kod svih vrsta bolova neuroni šalju precizan i specifičan signal i na osnovu toga je lako utvrditi odakle bol potiče. Rana terapija je odlučujuća, jer ako se jedan oblik bola već uvrežio u splet nerava, on poput poređanih domina može da pokrene nove oblike bola. Ako lekari ne reaguju blagovremeno, trag već postojećeg bola se brzo urezuje u »pamćenje« i tako otežava dijagnozu.

Naučnik Zigfrid Menze, iz Hajdelberga, je na pacovima proučavao brzinu kojom ovaj proces deluje. Već nekoliko časova posle nastanka upale mišića u listovima nadražaj prelazi u kičmenu moždinu. »Tamo signal bola prelazi na nervne ćelije drugih delova tela, koji zatim prenose mozgu osećaj bockanja i štipanja«, objašnjava Menze. To bi mogao da bude uzrok nespecifičnog bola u leđima. Devedeset odsto pacijenata sa povredama kičme pate od takvog bola. Kod ovih pacijenata nedostaje dijagnostička slika oštećenja, pa su lekari često prinuđeni da određuju terapiju na osnovu pretpostavke, a to često može da bude pogrešno. Ako bi rezultati Menzesovog eksperimenta na životinjama bili potvrđeni i kod ljudi, takav problem bi bio rešen.

Zahvaljujući razultatima u dešifrovanju genoma, istraživači sada dolaze do sasvim novih otkrića. »Čovekovo nasleđe se pokazalo kao prava riznica«, kaže Ralf Baron, neurolog na univerzitetu u Kilu. U međuvremenu, moderne multi-kanalne mašine za in vivo i in vitro analize pretražuju 3 milijarde genomskih simbola da bi se utvrdila eventualna veza sa poreklom bola.

Da bi se dobili tačni podaci o tome koju ulogu u obradi bola igraju otkriveni geni, neurolog Ralf Baron iz Kila i njegov kolega Tomas Tele iz Minhena su pre dva meseca započeli jednistven projekat u sve: »Mi hoćemo da sakupimo rezultate analiza krvi nekoliko hiljada pacijenata sa neuropatskim bolovima – dakle, onih kod kojih je pov- redom jednog nerva izazvana kaskada bola – i da ih genetički analiziramo,« kaže Tele. Svakog učesnika u studiji lekari između ostalog ispituju o dosadašnjoj terapiji i psihodijagnozi. U ovoj »najvećoj banci podataka o pacijentima sa bolom« naučnici će pokušati da pronađu tipične slike bolesti i najbolje terapije. Pomoću snimak mozga učesnika eksperti će moći da prate tok bola. Na osnovu ovog metoda nedavno je prvi put osmišljena terapija protiv fantomskih bolova. Oko 70 odsto svih pacijenata sa amputiranim delovima tela još uvek pati od ove suptilne forme bola.

Snimci načinjeni funkcionalnom magnetnom rezonancom pokazuju kako oblast u mozgu koja je bila odgovorna za prijem signala bola iz amputiranog uda preuzima funkciju susednog regiona. Ako je amputirana ruka, oblast u mozgu koja je ostala bez »posla« sada obrađuje signale koji dolaze iz predela oko usana.

Preliminarna studija na 19 pacijenata pokazala je kako takav bol može gotovo potpuno da se spreči. Pacijenti su primali kombinaciju lokalne anestezije i blokera neurotransmitera, tzv. N-metil D-aspartatskog antagonista, i to prvih nedelja posle operacije, čak i ako pacijent još uvek ne oseća fantomski bol.

Najnovija otkrića pokazuju da su za sve oblike bola, bilo da je reč o migrenama, bolu u leđima ili fantomskom bolu, odgovorni slični uzročnici. »Koncentrisaćemo se na to da se borimo direktno protiv tog malog broja uzročnika i to posebnim, za tu namenu proizvedenim lekovima«, kaže Tomas Tele. »Supstance koje eliminišu jednu komponentu bola, mogu se istovremeno koristiti za lečenje više različtih oboljenja.«

Jedna od tih komponenti je, na primer, tzv. COX-2 bloker. Upotreba ovog leka dozvoljena je samo za lečenje pacijenata obolelih od reume, ali su nedavno objavljene studije pokazale da COX-2 blokeri mogu da zaustave i upale mozga. Naučnici očekuju da će uskoro mnogo više pacijenata – na primer onih koji boluju od migrene – imati koristi od ovog novog leka. Bio bi to blagoslov. Lekari su ovaj lek opisali kao jedno od najvećih dostignuća u poslednjih nekoliko godina.

Sastav lekova, bar za neke pacijente, ubuduće ne bi trebalo da igra tako veliku ulogu. Glavno je verovati u njegovo dejstvo – mogla bi da glasi suština studije Predraga Petrovića, objavljene u Stokholmu, februara ove godine. Proba je vršena na grupi od 9 osoba. Kod njih je toplotnim nadražajima izazivan bol. Prvi put dobrovoljci su dobijali lekove protiv bolova. Drugi put su dobili samo »navodne preparate«, tzv. placebo tablete. Petrović je sa čuđenjem posmatrao kako je, zatim, organizam pacijenata aktivirao »sopstvene apoteke«. Trik je u tome što se u mozgu aktivirao opijatski sistem, centar koji inače omogućava teško povređenima da zaborave na bol i patnje.

Naučnici već spekulišu da li bi se ovaj sistem u budućnosti mogao namenski upotrebiti u terapeutske svrhe. Američki istraživač Dejvid Borsuk ne isključuje mogućnost da se to zaista i događa, a da to lekari i ne znaju. Možda kod akupunkture, čije je dejstvo i do danas ostalo nejasno. »Igle izazivaju određenu dozu bolova koji su dovoljni da oslobode male količine opijata koje postoje u mozgu«, objašnjava Borsuk mogući efekat akupunkture i dodaje. »Na PET skeneru ili uređaju za FMR to bi se videlo. Čudno je da se niko do sada nije usudio da uradi taj jednostavni eksperiment.«

Dejvid Borsuk je uradio test izazivanja bola toplotnim nadražajima na rukama pacijenata i zatim pratio tokove u mozgu. Većina ljudi bol povezuje sa mučenjem koje, malo po malo, opterećuje i psihu. Đavolski začarani krug, kažu, jer u poodmaklom stadijumu hronični bol psihički opterećuje.

Koliko hronični bol može da bude povezan sa psihičkim stanjem čoveka osetio je i Martin Parizela, stručnjak za osiguranje, iz Njujorka, 11. septembra prošle godine. »Video sam stub dima nad Menhetnom. Bio sam šokiran. Ubrzo posle toga počela je da me boli leva noga,« – seća se Parizela. Zahvaljujući lečenju na Klinici za bol bolnice Bet Izrael, uspeo je da se izbori sa bolom. Parizelu je, pre svega, spasla terapija kod Marka Golofa, psiholga na Klinici za bol. Golof je svog pacijenta podučavao metodu autohipnoze, koji su naučnici preuzeli od fakira. Ovi artisti su u stanju da osećanje bola toliko potisnu da čak i sedenje na ekserima podnose naizgled bez muke.

Parizela, doduše, nije uspeo da nadmaši fakire, ali kaže: »Bol mogu da prevarim dovoljno da sam u stanju, koliko-toliko, da živim normalno.«

Najveći problem je to što se toliki broj ljudi zbog svojih bolova izoluje od društva. »Mi razvijamo fantastične metode kako bi pacijente oslobodili patnje i duševnih ponora,« kaže Klaus Leman, predsednik Nemačkog društva za studije bola, ali u tome nemamo dovoljnu podršku.« Klaus Leman uzrok vidi na fakultetima: »Do danas se terapija bola nije nalazila u obaveznom programu studija medicine. Student se, tokom šestogodišnjeg obrazovanja, u proseku samo oko pet sati bavi terapijom bola.«

Treba reći da već poznatim metodima lekari takođe mogu znatno da smanje patnje pacijenata. Uprkos tome realnost izgleda drugačije. Svaki terapeut na svojim pacijentima prvo isprobava svoje stručno znanje, bol je zanemaren, a otuda je i ishod lečenja često negativan. Lemanova teza o neadekvatnom obrazovanju i zanemarivanju bola u terapiji možda najbliže opisuje trenutno stanje u ovoj oblasti, a ona podseća na staru narodnu poslovicu: bolje je pametnije iskoristiti ono što već imamo u ruci, odnosno organizmu, za lečenje bola, nego ono što nova istraživanja tek mogu da ponude.

tvorac grada

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.