nedjelja, 10. veljače 2013.

Moždani udar


Definicija i vrste moždanih udara

Moždani udar označava naglo nastali neurološki poremećaj uzrokovan poremećajem moždane cirkulacije. Poremećaj cirkulacije dovodi do nedovoljne opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima. Nedostatak kisika i hranjivih tvari uzrokuje oštećenje i odumiranje živčanih stanica u dijelovima mozga koje opskrbljuje oštećena krvna žila što ima za posljedicu oštećenje onih funkcija kojima ti dijelovi mozga upravljaju.


Oko 80% moždanih udara su tzv. ishemijski, a posljedica su začepljenja arterija u mozgu.

Moždani udar može biti ishemijski (uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i onemogući protok krvi kroz nju) ili hemoragijski (uzrokovan puknućem krvne žile i prodiranjem krvi u okolno tkivo). Oko 85% moždanih udara su ishemijski koji mogu biti posljedica tromboze (stvaranje ugruška u oštećenoj arteriji koja mozak opskrbljuje krvlju) ili embolije (otkidanje komadića ugruška koji je nastao na drugom mjestu a krvnom strujom doputuje i začepi moždanu arteriju). Oko 15% moždanih udara su hemoragijski: intracerebralni hematom nastaje kada se krv iz krvne žile izlije u okolno tkivo mozga, a subarahnoidalno krvarenje nastaje kada se krv izlije u likvorske prostore oko mozga.

Najčešći uzrok oštećenja krvnih žila u mozgu koja dovode do moždnog udara je ateroskleroza. Ateroskleroza je bolest koja dovodi do stvaranja naslaga masnoća, vezivnog tkiva, ugrušaka, kalcija i drugih tvari u stijenci krvne žile što uzrokuje sužavanje, začepljenje i/ili slabljenje stjenke krvne žile.

Moždani udar povezan je s vrlo visokom stopom smrtnog ishoda, u dvije trećine bolesnika s preboljelim moždanim udarom zaostaje različit stupanj neurološkog deficita, a trećina bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno je ovisna o tuđoj pomoći.

Simptomi moždanog udara

Najčešći simprotmi moždanog udara su:
- utrnulost, slabost ili oduzetost lica, ruke ili noge pogotovo ako je zahvaćena jedna strana tijela,
- poremećaji govora: otežano i nerazumljivo izgovaranje riječi, potpuna nemogućnost izgovaranja riječi i/ili otežano, odnosno potpuno nerazumijevanje govora druge osobe,
- naglo zamagljenje ili gubitak vida osobito na jednom oku ili u polovini vidnog polja,
- naglo nastala jaka glavobolja praćena povraćanjem bez jasnog uzroka,
- gubitak ravnoteže i/ili koordinacije povezani s drugim simptomima,
- omaglice ili vrtoglavice, nesigurnost i zanašanje u hodu, iznenadni padovi povezani s drugim simptomima.

Upozoravajući znaci prije moždanog udara

Bolesnik s upozoravajućim znacima, prolaznim simptomima moždanog udara, zahtijeva detaljnu neurološku obradu.
Određenom broju moždanih udara prethode "upozoravajući znaci" - prolazni simptomi koji odgovaraju simptomima moždanog udara, ali su znatno kraćeg trajanja i u potpunosti se povuku nakon kraćeg vremena (simptomi uvijek traju kraće od 24 sata), a nazivaju se tranzitorne ishemijske atake (TIA). Osobe koje su imale TIA-u imaju značajno veći rizik nastanka moždanog udara. Bolesnik koji je imao tranzitornu ishemijsku ataku zahtijeva detaljnu neurološku obradu kako bi se utvrdio njezin uzrok.

Čimbenici rizika i kako ih ukloniti

Na dob, spol i genetsko nasljeđe ne možemo utjecati, ali na pušenje, prekomjerno pijenje alkohola, nezdravu prehranu, stres, tjelesnu neaktivnost i debljinu, možemo.
Mnoge bolesti, stanja, okolnosti, životne navike i ponašanja povezani su s povećanom učestalošću nastanka moždanog udara, pa se nazivaju čimbenici rizika za nastanak moždanog udara. Na neke čimbenike rizika, kao što su dob, spol i genetsko nasljeđe nije moguće utjecati, ali na mnoge čimbenike rizika moguće je djelovati i smanjiti njihov utjecaj na povišenje rizika za nastanak moždanog udara.

Dob je najznačajniji čimbenik rizika za nastanak moždanog udara na koji se ne može utjecati. Sa starenjem raste učestalost obolijevanja od moždanog udara. Međutim, u zadnje vrijeme snižava se dob bolesnika koji zadobiju moždani udar: čak 46% moždanih udara nastaje u najproduktivnijoj životnoj dobi, tj. između 45. i 59. godine života.
Najpoznatiji čimbenici rizika na koje se može utjecati, a povezani su s načinom života su: pušenje, prekomjerno pijenje alkohola, nezdrava prehrana, stres, tjelesna neaktivnost i debljina. Neke bolesti predstavljaju čimbenike rizika za nastanak moždanog udara na koje se može utjecati kao što su: povišen krvni tlak, srčane bolesti, poremećaji ritma srčanog rada (najčešće fibrilacija atrija), šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, značajno suženje karotidnih arterija. Otkrivanjem, uklanjanjem ili modificiranjem čimbenika rizika moguće je u značajnoj mjeri smanjiti učestalost moždanog udara što je dokazano u zemljama zapadne Europe i Sjeverne Amerike gdje je zadnjih desetljeća djelovanjem na čimbenike rizika smanjena učestalost oboljevanja od moždnog udara.

Zdrava prehrana

Da bi se smanjio rizik nastanka moždanog udara potrebno je prekinuti s nezdravom prehranom: hrana koja obiluje zasićenim mastima i koncentriranim šećerima, jako zasoljena hrana, hrana bogata kolesterolom itd., a treba prijeći na zdrav način prehrane: prehrana u kojoj dominiraju nezasićene masti, ulja, pogotovo maslinovo ulje, mnogo voća i povrća u hrani, prehrana bogata neprobavljivim biljnim vlaknima, mnogo ribe u prehrani, pogotovo plava riba. Najzdraviji način prehrane je takozvana mediteranska dijeta, tj. tradicionalna prehrana na obalama Mediterana.

Prestanak pušenja

U cilju prevencije moždanog udara treba svakako prestati pušiti jer pušenje može i do šest puta povisiti rizik nastanka moždanog udara, a rizik raste s brojem popušenih cigareta. Srećom, već 5 godina nakon prestanka pušenja rizik se izjednačava s rizikom nepušača.

Konzumiranje alkohola

Alkoholna pića treba konzumirati umjereno, preporučljivo je popiti čašu crnog vina dnevno. Prekomjerna tjelesna težina i tjelesna neaktivnost su dokazani čimbenici rizika za nastanak moždanog udara. Jednostavan način smanjenja prekomjerne tjelesne težine je prelazak na zdrav način prehrane i povećana tjelesna aktivnost.

Liječenje popratnih bolesti

U cilju smanjivanja učestalosti moždanog udara svakako treba liječiti prateće bolesti: povišen krvni tlak, poremećaje srčanog ritma i ostale srčane bolesti, šećernu bolest, povišene masnoće u krvi, značajno suženje karotidnih arterija. Važno je da se bolesnici točno pridržavaju uputa liječnika u pogledu liječenja navedenih bolesti i uzimaju sve propisane lijekove jer se adekvatnom kontrolom bolesti koje su čimbenici rizika za nastanak moždanog udara može u značajnoj mjeri smanjiti mogućnost nastanka moždanog udara. Svi bolesnici kod kojih postoji sumnja na suženje karotidnih arterija trebaju obaviti neinvazivni, bezbolni ultrazvučni pregled karotidnih arterija kako bi se utvrdio stupanj suženja.

Zbrinjavanje bolesnika, liječenje i rehabilitacija
 
Znatno povoljniji ishod moždanog udara imaju bolesnici koji se liječe u specijaliziranim jedinicama za moždani udar.
Moždani udar je hitno medicinsko stanje i zahtijeva hitan prijevoz i zbrinjavanje bolesnika u adekvatno opremljenoj zdravstvenoj ustanovi. Danas je moguće primijeniti i specifičnu terapiju za ishemijski moždani udar: primjenjuju se lijekovi koji mogu otopiti ugrušak koji je blokirao krvnu žilu. Na taj način omogućuje se ponovna uspostava krvotoka i sprječava se odumiranje živčanih stanica. Ova terapija može se primijeniti unutar prva tri sata od nastanka ishemijskog moždanog udara nakon učinjene potrebne dijagnostičke obrade u adekvatno opremljenim centrima. Stoga je, na žalost, rezervirana samo za manji broj bolesnika.

Svi bolesnici s moždanim udarom trebaju se liječiti u posebno organiziranim neurološkim odjelima za zbrinjavanje moždanog udara, tzv. jedinicama za moždani udar. Novi podaci govore o znatno povoljnijem ishodu moždanog udara kod bolesnika koji se liječe u specijaliziranim jedinicama za moždani udar u odnosu na bolesnike koji su bili liječeni na drugim odjelima.

Nakon završenog akutnog liječenja moždanog udara, bolesnici s preboljelim moždanim udarom trebaju započeti program rehabilitacije. Program rehabilitacije treba provoditi multidisciplinarni tim stručnjaka, rehabilitaciju je potrebno započeti što je ranije moguće, a u program rehabilitacije treba uključiti i obitelj bolesnika. Tim načinom rehabilitacije postiže se najbolji mogući oporavak bolesnika nakon preboljelog moždanog udara.

Nakon preboljelog moždanog udara potrebno je djelovati na smanjivanje i /ili uklanjanje čimbenika rizika za nastanak moždanog udara kako bi se spriječila pojava ponovljenog moždanog udara.


Poslednjih godina moguće je efikasno lečenje moždanog udara i zaustavljanje oštećenja moždanog tkiva, ali samo kada se u odgovarajuću ustanovu stigne unutar 2-3 sata od početka prvih simptoma.
Ukoliko se u ovoj ranoj fazi moždanog udara primeni trombolitička terapija, koja ima sposobnost da razloži tromb, moguće je otpušavanje krvnog suda i ponovno uspostavljanje cirkulacije u moždanom tkivu. Tada su posledice moždanog udara daleko manje i kod značajnog broja bolesnika neurološka oštećenja se potpuno povlače.

Trombolitičkom terapijom leči se samo oko 5-6% svih obolelih od moždanog infarkta. Jedan od razloga za tako mali broj bolesnika sa moždanim udarom koji se leče ovom terapijom je kasni dolazak u bolnicu kada se ova terapija više ne sme primeniti. Pored toga, trombolitička terapija se ne sme davati kod značajnog broja osoba sa izvesnim stanjima ili bolestima koja bi mogla da povećaju rizik od krvavljenja, a nije moguća ni njena primena kod najtežih oblika moždanog udara sa komom.
Trombolitička terapija se može dati samo posle urađenog skenera glave kojim se isključuje postojanje moždanog krvavljenja, pa za razliku od infarkta srca ona se može primenjivati samo u odgovarajuće opremljenim bolnicama.

Primena ove terapije u Srbiji počela je 2006. godine u Urgentnom centru u Beogradu, a danas se sprovodi u još 7 centara (Bolnica «Sveti Sava» u Beogradu, Niš, Novi Sad, Kragujevac, Užice, Kraljevo i Subotica).

Svaki bolesnik sa moždanim udarom treba najhitnije da bude doveden u najbližu specijaliziovanu ustanovu, jer rano prepoznavanje i lečenje komplikacija koje prate moždani udar značajno smanjuju njegove posledice. Sve bolesnike sa moždanim udarom treba lečiti u jedinicama za moždani udar, slično koronarnim jedinicama u kojima se leče bolesnici sa srčanim infarktom. U tim jedinicama postoje odgovarajući aparati i radi visokospecijalizivano osoblje obučeno da blagovremeno prepozna moguće komplikacije i da spreči njihovo nastajanje.
Za razliku od 54 koronarne jedinice, u Srbiji za sada postoje samo 3 takve jedinice za moždani udar od kojih dve u Beogradu.

Šta podrazumeva rehabilitacija bolesnika sa moždanim udarom?

Cilj rehabilitacije je da se bolesnik sa moždanim udarom osposobi za vraćanje svim prethodnim radnim i socijalnim aktivnostima kada je oštećenje manje, a u slučaju većeg deficita uspostavljanje pokretjivosti i samozbrinjavanja.
Rehabilitacija ovih bolesnika treba da počne od prvog dana nastanka moždanog udara. Ukoliko je bolesnik životno stabilan i bez kardioloških komplikacija, veoma rano se započinje sa vežbama oduzetih ili slabih ekstremiteta.
U okviru te rane rehabilitacije sprovode se i vežbe gutanja, logopedski tretman govornog poremećaja i rade sve rehabilitacione mere kojima se sprečava pojava komplikacija kao što su upala pluća ili pojava rana od nepokretnosti.

Veoma je važna i socijalna rehabilitacija ovih bolesnika. Iz tih razloga preporučuje se da porodica bude uz samog bolesnika što više, jer je njihov oporavak značajno bolji.


Moždani udar - kako se vratiti u prijašnji način života

Posljedice bolesti mogu se ublažiti, a kod lakših moždanih udara i potpuno otkloniti. Moždani udar redovito ošteti dio mozga, pa slabost i osjetilni poremećaji zahvate dijelove tijela kojima upravlja upravo taj dio mozga. Stoga je mnogim bolesnicima nakon moždanog udara nužna njega i promišljena rehabilitacija, kako bi opet postali samostalni. Često bolesnik mora ponovo naučiti hodati, govoriti, odijevati se, prati...

Koje su posljedice?

Ovisno o dijelu mozga koji je zahvaćen udarom, bolesnik može imati sljedeće posljedice:

    * paraliza redovito zahvaća polovinu tijela (hemiplegija). Zahvati li udar desnu polutku mozga, paralizirat će se lijeva polovina tijela i obratno. Taj dio tijela ne može se kretati.
    * Pareza (hemipareza) također obično zahvaća polovinu tijela, pa govorimo o "hemiparezi", što se najčešće očituje otežanim kretanjem i kontrolom zahvaćenog dijela tijela.
    * Osjetilni poremećaji. Bolesnici s hemiparezom izgube osjet u para-liziranim dijelovima tijela, pa, štoviše, ne znaju u kojem se položaju nalazi njihova noga ili ruka
    * Afazija je skup govorno-jezičkih poremećaja.
    * Poremećaji vida. Neki bolesnici više ne mogu vidjeti slike u desnom ili lijevom dijelu vidnog polja.
    * Poremećaji ravnoteže
    * Otežano gutanje
    * Poremećaji koncentracije, pamćenja i orijentiranja.

Tijek bolesti

Nakon što se prevlada akutna faza moždanog udara, bolesnik prolazi razdoblje stanovitog oporavka, nakon kojeg slijedi razdoblje u kojem su posljedice bolesti ustaljene.
Nastale promjene prisiljavaju oboljeloga da:

    * ponovno nauči obavljati svakodnevne aktivnosti
    * promijeni način života.

Važno je znati da rehabilitacijsko liječenje ne može potpuno ukloniti i obnoviti štete koje je nanio moždani udar, nego bolesniku pomaže da razvije i usvoji sposobnosti potrebne za prevladavanje nastalih teškoća.
Svrha rehabilitacije je otklanjanje, koliko je to god moguće, stanja invalidnosti i osposobljavanje oboljelog za što samostalniji i kvalitetniji život. Stoga rehabilitacijski postupci moraju biti primjereni svakom bolesniku (individualni programi).

Brzo i stupnjevito

Rehabiltacijsko liječenje nakon moždanog udara temelji se na sljedećim postavkama:

    * Rehabilitaciju treba započeti što prije, uz gibanje, makar i pasivno, ruke i noge, već u prvim danima nakon udara. To je posebice važno za uspjeh oporavka, a sprečava i moguće komplikacije s disanjem i optokom krvi.
    * Program rehabilitacije valja podijeliti na različite stupnjeve kako bi se objektivno odredili ciljevi oporavka, koje je moguće postupno postići.

Mogućnosti oporavka

Stupanj oporavka i poboljšanja ovisi o primijenjenom rehabilitacijskom postupku, na koji utječu različiti čimbenici:

    * koje je područje mozga oštećeno
    * opseg oštećenja
    * zdravstveno stanje oboljelog prije udara (oporavak je otežan kod bolesnika sa srčanim i krvožilnin poremećajima ili sa šećernom bolesti)
    * skrb i sudjelovanje obitelji
    * sudjelovanje oboljeloga: najvažni ja je bolesnikova volja da aktivno su djeluje u svakoj fazi rehabilitacije.

Sve osobe koje su doživjele moždani udar treba rehabilitirati, aposebi ce one kojima je otežano ili onemc gućeno kretanje ili pak imaju neke duševne poremećaje koji se mogl ukloniti.

KRETANJE -Rehabilitacija se najviše bavi bolesnikovom pokretljivošću (motorikom), pa je prije svega usmjerena na razgibavanje zglobova: nastoji se otkloniti nevoljna grčenja mišića (kontrakture), što sunajčešća posljedica moždanog udara. Istodobno treba kretnje zahvaćenih dijelova tijela učiniti što primjerenijim.

KOMUNlKACIJA -Rehabilitacija uključuje i duševno i socijalno stanje, pa je važno poticati oboljele da uspostave dobre odnose s drugim ljudima, kako bi se mogli što prije uključiti u život.

SHVAĆANJE, PAMĆENJE -Oštećenja mozga prouzročena moždanim udarom mogu djelovati na mnoge duševne funkcije, kao što su pažnja, pamćenje, rješavanje problema. Za sve te poremećaje ima lijeka: rehabilitacijom se može poboljšati pozornost, pamćenje i usvajanje novih informacija, koje su mu rečene ili pročitane, te logično promišljanje i shvaćanje.

GOVOR -Nakon udara oboljeli može imati govorn-jezičke poteškoće, može govoriti vrlo usporeno i imati problema s usklađivanjem (koordinacijom) mišića koji sudjeluju u oblikovanju zvukova. Rehabilitacija mu pomaže da se izražava ili razume bolje.

SVAKODNEVNI ŽIVOT - Mnogo je načina da bolesnik nauči savladati svakidašnje situacije od načina hranjenja, do brige o sebi.


STRoke (mozdani udar) – upamti prva 3 slova
     
      Neurolozi kazu da kad bi im dosao pacijent sa mozdanim udarom unutar 3 sata od pojave prvih simptoma, da bi mogli u potpunosti oporaviti dotičnog pacijenta. Trik je u uspjesnom  i pravovremenom prepoznavanju te dovođenju pacijenta neurologu unutar 3 sata – sto je najtezi dio.
     
      PREPOZNAVANJE MOZDANOG UDARA
      – 3 koraka (STR)
     
      Ponekad su simptomi mozdanog udara tesko prepoznatljivi. Nazalost, nedostatak paznje znači katastrofu. Pacijent moze dozvjeti tesko ostećenje mozga kad ljudi iz njegove/njezine okoline ne prepoznaju simptome mozdanog udara.
     
Sad doktori kazu da se mozdani udar moze prepoznati postavljajući pacijentu 3 pitanja:
     
      S – zatrazite  da se nasmijesi
      T – zatrazite ga da izgovori jednostavnu rečenicu (npr. Danas je lijepo vrijeme)
      R – zatrazite ga da podigne obje ruke

      Ako pacijent ne izvodi uredno ijednu od ovih aktivnosti, zovite hitnu  i opisite disponentu uočene simptome.


- Moždani udar se može sprečiti ukoliko se ozbiljno shvate upozoravajući znaci kao što su jača glavobolja, prolazne smetnje vida, prolazna utrnulost ili slabost polovine tela, i ako se na vreme potraži lekarska pomoć - ističe doktorka.

Simptomi:
- Utrnulost
- Oduzetost
- Poremećaj govora
-Neposlušni prsti
- Naglo zamagljenje vida
- Nesiguran hod i loša koordinacija pokreta
- Iznenadna nesnosna glavobolja


Rehabilitacija:

po fazama

-akutna faza tj. faza mlitavosti:
1.- prevencija kontraktura,
2.- prevencija pneumonije,
3.- prevencija dekubita.

Prevencija kontraktura podrazumeva primenu korektivnog položaja i pasivno relaksirajućeg pokreta ( ovde obratiti pažnju na to da se ne smeju istezati antagonisti budućih skraćenih mišića )

Korektivni položaj za stav u supinaciji ( ležeći na lećima ): skapulu izvući prema gore i abdukovati tj. udaljiti od kičmenog stuba, može se podupreti jastučnicom. Abdukcija i spoljna rotacija nadlakta sa šakom u dorzofleksiji i prstima u blagoj semifleksiji. Glava rotirana na bolesnu stranu ( da bi bolesnik imao "uvid" u plegičnu stranu tela što je važno za očuvanje predstave o postojanju te strane tela ali i zbog pravilne preraspodele tonusa.
( Asimetrični tonični refleks vrata ( Magnusovi tonički refleksi ) - okretanje glave na jednu stranu pojačava tonus u ekstenzorima na strani lica i fleksorima na suprotnoj stani ).
Noga treba da ima mali oslonac ispod kolena ( blaga semifleksija ), abdukcija kuka a stopalo u položaju od 90 stepeni.

Korektivni položaj na plegičnoj strani: glava na jastuku, plegična ruka flektirana u ramenu a ekstendirana u laktu, fiziološki položaj šake i prstiju. Plegična noga da je lako flektirana u kolenu a stoplao u neutralnom položaju. Između nogu se postavlja jastuk a isto tako i jastuk i iza leđa.
Ono što je bitno znati za položaj na strani je uticaj toničnog labirintnog refleksa na tonus - ležeći položaj na zdravoj strani povećava tonus u ekstenzorima zahvaćene strane tela.


Što se tiče prevencije pneumonije koriste se vežbe disanje, promena položaja u postelji ( radi bolje drenaže pluća ), sama drenaža i rana vertikalizacija.
Respiratorna gimnastika je pasivno ekspiratornog tipa za vreme u kom je bolesnik u besvesnom stanju. Ekspirijum pomažemo na taj način što postavimo šake na bočne strane rebara i abdomena i primenujemo blagi pritisak u fazi ekspirijuma tj. izdaha. Ovo se obavezno sprovodi uz konsultaciju sa odeljenskim lekarom!  ( osteoporotične promene, kardiološki bolesnici, tumori pluća....! )

Postupna vertikalizacija je udružena sa vežbama balansa - polusedeći, sedeći, sedeći sa spuštenim potkolenicama, stojeći položaj, hod sa pomagalima. Pred toga može se koristiti oscilatorni sto za vertikalizaciju i razni drugi vertikalizatori.

Dok je bolesnik još nepokretan ili slabo pokretan tako da je upućen na ležanje u postelji, treba ga učiti okretanju na sve strane i uspravljanu.

Prelazak iz ležećeg položaja na leđima u položaj na boku: zdravom šakom obuhvata bolesnu šaku, podiže ruku do fleksije od 90 stepenu u ramenu i okreće se na stranu na koju želi. Noge su prethodno flektirane, ukoliko bolesnik sam ne može da savije noge to onda čini terapeut, potom vrši rotaciju karlice i ramenog pojasa i na taj način se okreće na bok. ( Postoje šeme po kojima prvo kreće sa karlicom ili prvo sa ramenim pojasom u okretanje, vezano za stimulacije preko otpora... )

Prelazak iz položaja na boku u sedeći položaj: Oslonac je na laktu i flektiranu podlakticu sa strane sa koje se ustaje, ekstendira ruku a terapeut pomera glavu bolesnika u bočnu fleksiju na stranu gde ide pacijent. Noge su prethodno spuštene niz rub stola tj. kreveta.

Prelazak iz sedećeg u stojeći položaj: poteškoće pacijenta pri ustajanju se ogledaju u poblemima prenošenja i održavanja težine tela na zahvaćenoj nozi u fleksiji dok se postupno ekstendira. Po Bobatu, ustajanje treba uvek da ide preko slabije noge, stoga stopalo zdrave noge treba da bude sasvim ispred slabije noge kako bi najveće opterećenje nosila slabija noga i na taj način stimulisali njen neuromišićni odgovor. Ako bolesnik ipak nije u stanju da na takav način ustane, dozvoljeno je da se noge izjednače tj. da budu u nivou ali nikako ustajanje preko zdrave noge!
Ruke su pode tela, na ramenima terapeuta, "ruka u ruci" ispružene ispred grudi ili terapeut drži bolesnika za šaku.


-faza spasticiteta, cilj je:
- inhibicija patoloških obrzaca položaja i pokreta preko ripp-a i "ključnih tačaka kontrole" ( glava, rameni pojas, palac šake, karlica...)
RIPP je skraćenica za refleksno inhibitorni položaj i pokret, reč je o tehnici koju mi terapeuti korstimo da bi smanjili spasticitet koji je u vezi sa patološkom aktivnošću i tako olakšali započinjanje ili izvođenje normalnog pokreta ili odražavanje položaja.
Poenta priče je da se mora omogućiti normalan položaj tela jer samo iz normalnog položaja može da se ostvari normalan pokret koji se potom uvežbava. Zato se prvo uči stajanje i odražavanje tog položaja a tek potom iskorak i hod.
- škola hoda podrazumeva dobar početni položaj stajanja, dobar balans i prenošenje težine, aktivnu pokretljivost noge i dobru kontrolu kolena. U obuci hoda koristi se razboj, tronošci, obični štapovi, sredstva elektroterapije ( fes ), otropedska pomagala ( peronealni aparat zasebno ili u vezi sa cipelom ). Mitela za plegiču ruku je obavezna ( ili neka njena improvizacija npr.- ruka postavljena u visoki džep ili zakačena za bluzu... ).
Terapeut stoji sa slabije strane i blago nazad jer je to strana na koju najčešće pada bolesnik.
Hod sa štapom se uči na taj način da štap ide u zdravu ruku, težina tela se prenosi na stranu štapa ( kuk zdrave strane da je što bliže štapu ) Visina štapa se određuje na taj način što se štap postavi na 10 - 15 cm dijagonalno napred - spolja u odnosu na stopalo i meri se visina do zgloba kuka. Tehnika hoda je sledeća: prvo ide štap za dužinu stopala napred i blago spolja, zatim slabija noga u iskorak do nivoa štapa i blago u stranu ( širok oslonac nam je bitan zbog stabilnosti ) a potom zdrava noga između i u nivou. Kroz oporavak će zdrava noga sve više ići ispred slabije sve do nivoa iste dužine iskoraka leva - desna, ako je to moguće, a štap u istom taktu sa slabijom nogom. Obratiti pažnju na položaj kolena u fazi oslonca na petu slabije noge, da ne dođe do nekontrolisanog povlačenja kolena u nazad tj. u ekstenziju. Postoji opasnost od rekurvatuma kolena koji dovodi do nestabilnosti zgloba i kasnijih oštećenja zglobnih elemenata. Zato se insistira na blago savijenom kolenu u fazi oslonca slabije noge.
Ako imamo tzv. "petlov hod" koristi se neka od varijanti peronealnog podizača. To nam je bitno jer postoji opasnost da bolesnik zapne i padne. Zato se i njegovoj porodici savetuje da kući uklone tepihe i pragove u prostoru koji služi za kretanje bolesnika.
Okretanje ide na zdravu stranu, prvi iskorak sa slabijom nogom.
Hod uz stepenice: štap ili zdrava ruka na ogradi, jača noga, slabija noga. Niz stepenice: štap - ruka, slabija noga, jača noga.
- stimulacija selektivnih pokreta. Generalno više uspeha se ima sa oporavkom noge nego ruke jer je mnogo veća površina kore mozga koja obuhvata motoričke centre ruke tj. šake nego noge zato je i teže istimulisati šaku. Sam oporavak motorike se kreće od stanja totalne plegije preko duboke i srednje pareze do u najboljem slučaju lake pareze. U početku se borimo da dobijemo bilo kakvu motornu aktivnost, a potom da seletivno vežbamo i usvajamo ispravne motorne obrasce do automatizacije tj. da "razbijemo" sinergije.
- vežbe balansa od ležećeg do stojećeg položaja. Najbolje je ako se postoji mogućnost vežbanja na srunjači, gde se bolesnik provede kroz sve nivoe motornog razvoja. Opet ponavljam, prvo se vežba položaj, njegovo zauzimanje i održavanje a potom izvođenje aktuvnosti iz tog položaja.


Tranzitorna ishemička ataka (TIA)


Angina pectoris je predznak infarkta srca isto kao što je TIA predznak CVI-ja.

W. S. Fields, 1981.

Definicija
TIA je nagla pojava neurološkog deficita koji traje određeno vrijeme i prolazi bez terapije i bez ikakvih ostataka. Najčešće traje 10 - 15 minuta, najduže do 24 h.
Za TIA-u je tipično da se ponavlja i to uvijek u istom obliku kod jednog bolesnika. TIA je vjesnik kasnijih težih oblika moždanog udara. 50% bolesnika koji imaju TIA-u kasnije na istom moždanom području dožive cerebrovaskularni inzult (CVI, moždani udar) težih oblika. Zato je TIA stanje i doba kada treba preventivno djelovati.

Uzrok i mehanizam nastanka bolesti
- Mikroembolije - glavna hipoteza; dolazi do otkidanja mikroembolusa i žačepljenja malih moždanih arterija što uzrokuje lokalnu ishemiju. Embolije potječu iz aterosklerotskog plaka koji se najčešće nalazi na račvištu karotidnih arterija ili na vertebralnim arterijama.
- Hemodinamska hipoteza - ako postoji suženje krvne žile cirkulacija se može održati samo ukoliko je tlak dovoljno visok, kod sustavnog pada tlaka ili kompresija izvana (osteofiti) doći će do smanjenja krvne dostave određenom području i pojave simptoma bolesti.

Rijetki uzroci : Embolus koji polazi iz srca - je rijetkost jer bi u tom slučaju išao na druga mjesta, a ne uvijek u istu moždanu arteriju, te bi eventualno mogao začepiti neku veliku krvnu žilu. Spazam (kontrakcija) arterija.

Klinička slika
Ovisi o mjestu poremećaja, odnosno o tome dali se radi o prednjoj (karotidne arterije) ili stražnjoj (vertebralne arterije) cirkulaciji. Poremećaji su češći u prednjoj cirkulaciji.
Simptomi od strane prednje cirkulacije:
Javljaju se simptomi zahvaćenosti jedne moždane polutke - na suprotnoj strani tijela se javlja hemiplegija (oduzetost jedne strane tijela) ili hemipareza (slabost jedne strane tijela), prolazan poremećaj govora, smetnje osjeta, centralna slabost ličnog živca, prolazni gubitak svijesti, bol, itd.
Simptomi od strane stražnje cirkulacije - vertebrobazilarno područje:
To su simptomi pogođenosti moždanog debla, malog mozga, okcipitalnog moždanog režnja - vrtoglavica, mučnina, povraćanje, hod pijanca (ataksija), ispadi osjeta obostrano i križano, oduzetosti i slabosti različitog rasporeda, ispadi vidnog polja, periferna slabost ličnog živca, Hornerov sindrom, smetnje gutanja, fonacije (disfonija, afonija - glas je tih, nečujan), dizartrija, poremećaj svijesti, zatiljna glavobolja, itd.

Posebni oblici TIA-e:
- amaurosis fugax - prolazna sljepoća na jednoj strani zbog začepljenja a. ophtalmicae.
- drop attacks - napadi padanja zbog ishemije donjeg dijela moždanog debla. Bolesnik se u hodu odjednom sruši zbog gubitka tonusa muskulature. Obično se javlja kod starijih osoba.
- Tranzitorna globalna amnezija

Liječenje TIA-e
Cilj liječenja je spriječiti ponovne atake i spriječiti razvoj moždanog udara.
Mogućnosti:
- medikamentno liječenje - antiagregacijsko (acetilsalicilna kiselina 50 - 100 mg dnevno svaki dan),
- kirurško - Trombendarterektomija (TEA) je postupak kojim se kirurški odstrani aterosklerotski plak zajedno s epitelom krvne žile. Rijetko u obzir dolazi perkutana transluminalna angoplastika, jedino ako je stenoza na početku arterije vertebralis.
- uklanjanje faktora rizika - prije svega zabraniti pušenje jer se pokazalo da prestanak pušenja dovodi o smanjenja TIA-e. Regulacija razine masnoće i šećera u krvi, krvnog tlaka, itd.


Nagli pokret tijela može izazvati moždani udar


02.03.2002. Studija Izraelskih istraživača prepoznala je još jedan mogući rizični faktor u nastanku moždanog udara. Iznenadni, nagli trzaj tijela, kao npr. reakcija na glasni zvuk, može biti dovoljan da izazove moždani udar.

Dr. Natan M. Bornstein i suradnici sa Sourasky Medical u Tel Avivu, ispitivanju s podvrgli 150 osoba koje su hospitalizirane zbog moždanog udara. Prikupljeni su podaci o događajima koji su se zbili 2 sata prije moždanog udara, te su podatci o tim događajima uspoređivani s događajima iz istog vremenskog razdoblja dan prije moždanog udara.

Rezultati istraživanja pokazuju da je 22% bolesnika proživjelo naglu promjenu tjelesnog položaja dva sata prije početka moždanog udara. Također, 13% bolesnika osjetilo je u istom razdoblju ˝negativnu emociju˝ kao ljutnju, bijes, strah, depresiju, itd.

Nagla promjena tjelesnog položaja kao reakcija na neočekivani podražaj povećavala je rizik od moždanog udara za sedam puta u populaciji podvrgnutoj istraživanju.

Patofiziološka podloga ovakvih rezultata mogla bi biti povišeno lučenje katekolamina i pojačana agregacija trombocita kao posljedica naglog trzaja tijela. Vazospazam i promjene u hemodinamici koje posljedično nastaju su potencijalni uzrok moždanog inzulta, izjavio je Dr. Bornstein.
Tim stručnjaka nastavlja istraživanje s većim brojem ispitanika.





Epidemija "tihog" moždanog udara

Što je, uopće, moždani udar?
Moždani je udar treći najčešći uzrok smrti u razvijenim zemljama. 25% ljudi koji ga dožive umiru zbog komplikacija povezanih s moždanim udarom, a gotovo 50% bolesnika ima umjerena ili teška oštećenja zdravlja i dugotrajnu onesposobljenost. Samo se 26% bolesnika posve oporavi.
Većina moždanih udara nastaje zbog začepljenja krvne žile u mozgu ugruškom. Ugrušak (tromb) prekida cirkulaciju i u pogođenom dijelu mozga, koje ishranjuje ta krvna žila, sada nema dotoka kisika i prehrambenih molekula. Ovaj tip udara koji nastaje začepljenjem krvne žile ugruškom naziva se ishemijski udar. Ishemijski udar može uzrokovati ugrušak koji je nastao unutar krvne žile mozga (trombotski udar) ili ugruškom koji je nastao u nekom drugom dijelu cirkulacije, otkinuo se, došao do mozga i tamo začepio arteriju (embolijski udar).
U slučaju ishemijskog udara, ugrušci blokiraju velike ili manje arterije i prekidaju krvotok u određenom dijelu mozga. Ishemijski udar, koji može biti trombotski ili embolijski, čini 83% svih moždanih udara. Ostalih 17% udara nazivaju se hemoragijski i nastaju kada pukne krvna žila u mozgu.
Trombotski udar čini 52% ishemijskih udara. Trombotski je moždani udar uzrokovan nezdravim krvnim žilama koje se začepe zbog stvaranja nakupina masti, kalcija i faktora zgrušavanja kao što su fibrinogen, homocistein i LDL-kolesterol. Ova se pojava općenito naziva aterosklerotska bolest. Najnovija saznanja ukazuju da dugotrajni upalni procesi također mogu uzrokovati oštećenje arterija i nastanak moždanog udara. Povišeni C-reaktivni protein je pokazatelj postojeće upalne bolesti (8-10).

Što je "tihi" moždani udar?
Od svih bolesti koje pogađaju ljude, moždani je udar jedna od onih kojih se ljudi najviše boje. Većina ljudi vjeruje da moždani udar (kap) uzrokuje trenutnu smrt ili paralizu tijela koja zahtijeva da se o njima netko stalno brine. Najnovija istraživanja pokazuju da većina moždanih udara ne uzrokuje nastanak očitih simptoma, iako tijekom vremena ovi "tihi" udari uzrokuju gubitak pamćenja, neurološke poremećaje i slijedeće udare. Prema ovom istraživanju, jedan od tri čovjeka koji dožive 70 godina doživi tihi udar svake godine (1).

Koji su čimbenici rizika i kako se moždani udar može spriječiti?
Ovaj deprimirajući izvještaj koji ukazuje na epidemiju "tihog" moždanog udara objavljen je na sastanku Američkog udruženja za moždani udar. Utješna je informacija da je na istom sastanku prezentiran i program koji značajno smanjuje rizik od udara. Na spomenutom sastanku prikazana su četiri rada koja povezuju povećanu razinu aminokiselina homocisteina s povećanim rizikom za moždani udar. Jedna od ovih prezentacija je i pregled 15 objavljenih istraživanja koja su pokazala da je blago do umjereno povećanje razine homocisteina povezano s 86% povećanjem rizika za moždani udar (2). Uporaba dodatnih količina vitamina B6, B12 i folne kiseline jedan je od načina za smanjenje razine homocisteina. Trenutno se provodi veliko istraživanje nazvano VISP - Vitamin Intervention for Stroke Prevention (Intervencija vitaminima u svrhu sprečavanja moždanog udara) čiji je cilj ustanoviti mogu li se spriječiti novi udari kod onih koji su ih već imali pomoću dodatnih doza folne kiseline, vitamina B6 i B12.
Programi uzimanja dodatnih količina navedenih vitamina počeli su već odavno, a istraživanja su pokazala kako standardni nadomjesci nisu dovoljni te je potrebno uzimati veće doze zajedno s trimetilglicinom (3).
Na sastanku su također prikazana 4 rada koja ukazuju da su povišene razine fibrinogena značajan čimbenik rizika za nastanak najčešćih oblika moždanog udara (4-7). Preporuke za sniženje razine fibirinogena su slijedeće: ukoliko je njegova razina veća od 300 mg/dl krvi, potrebno ga je sniziti. Fibrinogen mogu sniziti vitamin C (najmanje 2 g dnevno), niacin (1 g dnevno), EPA/DHA iz ribljeg ulja (2.8 g dnevno) i bromelain (2 g/dan). Da bi se spriječilo nastajanje ugrušaka zbog povišene razine fibirinogena, potrebno je uzimati niske doze acetil-salicilne kiseline (Andol, Aspirin), vitamin E, ginkgo i zeleni čaj.
Način za predviđanje moždanog udara o kojem se najviše govori je mjerenje C-reaktivnog proteina u krvi. Jedno istraživanje pokazalo je kako njegova povišena razina uzrokuje 2-3 puta veći rizik od nastanka udara. Druga je studija pokazala kako kod onih koji su već preživjeli udar, vea razina C-reaktivnog proteina nosi veću vjerojatnost još nekog poremećaja krvnih žila, kao što je srčani udar, novi moždani udar ili smrt u slijedećoj godini dana. Pacijenti koji su doživjeli moždani udar i imali najviše razine C-reaktivnog proteina imali su 2.4 puta veću vjerojatnost za smrt ili još jedan krvožilni poremećaj u slijedećoj godini, za razliku od onih s najnižim vrijednostima (11). Visoka razina C-reaktivnog proteina ukazuje na postojanje potencijalno destruktivne upalne autoimune bolesti koja može biti preduvjet za razvoj degenerativnih bolesti. C-reaktivni protein se može potisnuti uzimanjem ibuprofena, acetil-salicilne kiseline (Andol, Aspirin) i vitaminom E (12-15).Neki od pro-upalnih imunih citokina koji povisuju C-reaktivni protein uključuju interleukin-6, interleukin-1b i TNFa. Nadomjesci kao što su DHEA, vitamin K mogu potisnuti ove opasne posrednike upale (16-18). Kao jedan od markera upale, C-reaktivni protein se počinje redovito testirati među bolesnicima u svrhu smanjenja rizika od krvožilnih bolesti. Kako polovina ljudi koji dožive srčani infarkt nemaju povišene razine kolesterola i triglicerida, nova istraživanja podupiru testiranje C-reaktivnog proteina u svrhu utvrđivanja "apsolutnog srčanog rizika" (19). Naoko zdravi ljudi koji imaju visoke razine C-reaktivnog proteina imaju dvaput veći rizik za moždani udar, triput veći rizik za srčani infarkt i četiri puta veći rizik za obolijevanje perifernih krvnih žila (20).

Što sve ovo Vama znači?
U zadnjih 50 godina liječnici su koncentrirani na kontroliranje krvnog tlaka kao osnovne metoda za određivanje rizika od moždanog udara. Liječenje čak i granično povišenog krvnog tlaka svakako je potrebno, ali postoje i drugi čimbenici u krvi koje treba testirati da se pouzdanije odredi rizik. Svaka osoba starija od 40 godina trebala bi napraviti krvne pretrage, točnije, utvrditi razinu homocisteina, fibrinogena, C-reaktivnog proteina, LDL-kolesterola, HDL-kolesterola itd. te provjeriti jesu li njihove vrijednosti u normalnim granicama.
Ako je bilo koji od ovih čimbenika rizika povišen, postoji terapija za njihovo snižavanje. Kako su isti čimbenici povezani s većim rizikom obolijevanja od srčanog infarkta i niza drugih bolesti, svaka osoba zainteresirana za dug i zdrav život trebala bi održavati nabrojene čimbenike rizika u granicama normale.
S obzirom na broj ljudi koji su doživjeli "tihi" moždani udar, zaštita mozga od njega i njegovih posljedica vrlo je važna za stariju populaciju. Istraživanje na laboratorijskim miševima je pokazalo da su nakon 45 minuta smanjenog krvnog protoka (ishemija) u mozgu, eksperimentalno uzrokovanog, nastali masivni poremećaji staničnih membrana i količine živčanih prijenosnika (neurotransmitora) u mozgu. 67% životinja je umrlo. U grupi miševa kojima je prije toga dan karnozin, samo 30% ih je umrlo zbog ishemijske ozljede te je dokazan značajan zaštitni učinak na moždane stanice i količinu enzima. Zaključaj je ove studije bio da karnozin štiti mozak od odksidativnih ozljeda nastalih smanjenim protokom krvi i tako povećava preživljavanje testiranih životinja(22).


Zaključak: mentalni poremećaji, fizička oštećenja i smrt se mogu izbjeći ili odgoditi!
Sva nabrojena istraživanja ukazuju na slijedeću činjenicu: najčešći oblici mentalnog oštećenja, fizičkih posljedica i smrt kod starije populacije (krvožilna demencija i moždani udar) potencijalno se mogu izbjeći! Dok se liječnici često obaziru samo na krvni tlak, propuštaju preporučiti važne krvne pretrage, lijekove i nadomjesnu terapiju kako bi smanjili rizik od moždanog udara, epidemija "tihog" moždanog udara i dalje napada.






Preneseno iz časopisa "Doktor u kući"


hendi društvo
b92

Nema komentara:

Objavi komentar

Napomena: komentar može objaviti samo član ovog bloga.